ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ЖИТЕЛЯМ СЕЛА ОБ ОСМС?

Независимо от размера взносов, все застрахованные имеют право на необходимый объем медицинской помощи в перечне ОСМС. О системе обязательного социального медицинского страхования в интервью с главным врачом Кобдинской районной больницы Максатом Капашевым.

— Максат Байранбаевич, сколько платят за ОСМС в 2024-м?
— Ставки по взносам и отчислениям на ОСМС остаются прежними. Но из-за утверждения нового размера минимальной заработной платы, которая является базовым расчетным показателем, конечные суммы корректируются. Работодатели производят отчисления за работника в размере 3% от заработной платы, при этом облагаемый ежемесячный доход не должен превышать 10 МЗП (850 000 тенге в 2024 году), то есть максимально возможная сумма отчислений работодателя составит 25 500 тенге в месяц. Эти средства не удерживаются из зарплаты работника, их работодатель оплачивает за счет предприятия.
Наемные работники и работники, оказывающие услуги на основе договора ГПХ, делают взносы на ОСМС в размере 2% от своего ежемесячного дохода. Объект обложения не должен превышать 10 МЗП (850 000 тенге в 2024 году) в месяц со всех рабочих мест, то есть максимально возможный взнос работника составит 17 000 тенге.
ИП платят 5% от 1,4-кратного МЗП. В 2024 году это: (1,4 * 85 000) * 5% = 5 950 тенге.
Важно помнить, что если индивидуальный предприниматель сдает отчетность «по нулям», но официально не приостановил свою деятельность, то он должен продолжать оплачивать взносы, как того требует Налоговый кодекс. Иначе возникнет задолженность.
Для самостоятельных плательщиков размер взносов исчисляется по формуле: 5% * 1 МЗП = 4 250 тенге.

Максат Байранбаевич напомнил, что незастрахованные граждане могут воспользоваться удобным и выгодным способом стать участником системы ОСМС, оплатив взносы в качестве самостоятельного плательщика сразу за 12 будущих месяцев. При этом важно провести оплату за каждый месяц в отдельности. В таком случае задолженность за прошлые месяцы, если она имелась, аннулируется.

— Максат Байранбаевич, почему надо оплачивать медстраховку, если не обращался за медицинской помощью?
— Обязанность по уплате взносов предусмотрена Законом «Об ОСМС». Это обязательные платежи, которые должен делать каждый гражданин, а также иностранные граждане-трудовые мигранты из стран ЕАЭС, которые работают на территории Казахстана, и члены их семей. Человек платит взносы не только потому, что это предусмотренная законом обязанность, но и потому что несет солидарную ответственность перед обществом за свое здоровье. Такую же ответственность несет работодатель, производя отчисления за своего работника и создавая условия для прохождения им скрининговых исследований, а также государство, которое заботится о повышении качества медпомощи и ее доступности. Преимуществом статуса застрахованного является возможность получения более широкого перечня медуслуг по ОСМС. Это консультации узких специалистов, диагностические процедуры, лабораторные анализы, лечение в стационаре, плановые операции, в том числе уникальные с применением современных высоких технологий. Экстренная помощь оказывается и незастрахованным — в рамках ГОБМП. Однако диагностика практически всех заболеваний входит только в перечень ОСМС, как вся реабилитация, кроме реабилитации при туберкулезе, и большая часть планового лечения. Система ОСМС значительно расширяет возможности и права пациентов. Если раньше можно было пройти бесплатное обследование только в определенной медицинской организации, соответственно, приходилось ожидать своей очереди на обследование достаточно длительное время. Сегодня при наличии направления от участкового врача можно обратиться к любому поставщику Фонда соцмедстрахования, в том числе к частному, и получить услугу за счет средств Фонда.

— Все начинается с участка…
— В целом жители сельской местности для получения медицинской помощи проходят
такой маршрут – сначала необходимо прийти на прием к участковому врачу, который знает историю болезни свого прикрепленного населения. Для этого в каждом населенном пункте есть врачебная амбулатория или медицинский пункт.
«При наличии жалоб пациенту нужно обратиться к участковому врачу. Оценив состояние пациента, врач назначит ему лечение либо направит на консультацию профильного врача в районную больницу. В экстренной ситуации жителя отправят в больницу на скорой помощи», – объясняет Максат Капашев

— Как записаться к профильному врачу?
— Итак, пациент получил направление, например, к гастроэнтерологу. Теперь ему
необходимо записаться к врачу на консультацию. Сделать это можно, позвонив в регистратуру районной больницы, либо через мобильное приложение медицинской информационной системы, которая внедрена в его медицинской организации. Пожилым людям помощь в этом вопросе может оказать сельская медсестра.
Записавшись на прием, пациент, если он является получателем медицинских услуг в системе ОСМС, затем проходит дальнейшую диагностику. По ее итогам назначается лечение, в том числе оперативное. В таком случае будет проведен комплекс необходимых обследований. Врач оформит пациента через Бюро госпитализации, будет выбрана дата проведения операции.

— Что делать, если нужной медуслуги нет в районной больнице?
— В случае отсутствия какого-либо профильного специалиста или необходимой
диагностической услуги пациента направляют в город в медицинскую организацию, с которой его больница работает по договору соисполнения. Также гражданин сам может выбрать клинику, оказывающую нужные услуги по ОСМС и состоящую в базе данных Фонда. При этом отказать ему в направлении, ссылаясь на отсутствие договора, не имеют права, так как договор сформируется автоматически на основе выписанного направления и оказанной затем услуги.
«Центральные больницы и поликлиники районов обычно полностью оснащены УЗИ и рентген-оборудованием, функционируют полноценные лаборатории. Что касается аппаратов КТ и МРТ, то они имеются в городских клиниках, поэтому сельчан отправляют для таких обследований в город. Точно так же формируется направление, затем пациент звонит в нужную клинику и записывается на диагностику по ОСМС», – уточняет глав врач районной больницы

— Как ведется наблюдение за беременными?
— Во врачебных амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах работают
лаборатории, где беременные могут сдавать необходимые анализы. В целом они находятся под наблюдением местного акушера, а если такового нет – то ежемесячно в плановом порядке посещают районную больницу и проходят нужные обследования, согласовав это с местным медицинским работником.
Если нужна срочная медицинская помощь, то женщина вызывает скорую помощь, которая при необходимости доставит ее в районную больницу.

— Доступны ли услуги стоматологии сельским жителям?
— Да, в плановом порядке получить стоматологические услуги в рамках ОСМС могут
дети до 18 лет и беременные женщины. Экстренные стоматологические услуги доступны для 10 категорий населения: дети до 18 лет; беременные; ветераны Великой Отечественной войны; инвалиды; многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка», «Кумис алка»; пенсионеры по возрасту; получатели адресной социальной помощи; пациенты с инфекционными, социально значимыми заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; неработающие, ухаживающие за ребенком-инвалидом; неработающие, ухаживающие за инвалидом I группы. Все эти граждане должны быть застрахованы, так как стоматологические услуги входят в перечень ОСМС.
Сейчас много стоматологий заключили договор с Фондом и оказывают услуги в районных центрах и крупных поселках. К тому же, чтобы пойти к стоматологу, не требуется направление участкового врача. Поэтому сельский житель из соответствующей категории может самостоятельно выбрать стоматологию, которая принимает пациентов по ОСМС (перечень клиник можно посмотреть на сайте Фонда в разделе «Закуп медицинской помощи» — «Поставщики КДУ»: https://fms.kz/zakupki/postavshchiki-kdu-uslug/), и записаться на необходимое лечение.

— Как пройти реабилитацию?
— Курс реабилитации назначает реабилитолог или реабилитационная комиссия.В районных больницах на уровне дневного стационара проводят третий этап реабилитации. Он включает лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж. Однако можно пройти восстановительное лечение и в другом городе, по усмотрению пациента, но важно предварительно уточнить возможности и график выбранного реабилитационного центра.
«Как известно, реабилитационные услуги оказываются за счет обязательного социального медицинского страхования. Это благоприятно сказывается на повышении качества жизни сельского населения. После операции не каждый может позволить себе пройти реабилитацию за сотни тысяч тенге, к тому же многим необходимо ежегодно проходить несколько курсов реабилитации. А по ОСМС восстановить утраченные способности и повысить качество жизни можно бесплатно», – отметил Максат Капашев

— Проводятся ли профосмотры?
— Как правило, акиматами районов и заведующими поликлиник эта работа осуществляется согласно приказу о проведении медицинских осмотров местного населения по графику, утвержденному в начале года. Таким образом ведется мониторинг состояния здоровья местного населения, выявляются тенденции заболеваемости.
«Как известно, профилактические осмотры проводятся по всей стране. Они направлены на выявление ранних стадий заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, хронических заболеваний желудка и почек, дыхательных путей, мочеполовой системы. Проводятся онкологические скрининги. Также предусмотрены профосмотры детей в рамках реализации школьной медциины, – отмечает Максат Капашев – Кроме того, большое внимание уделяется развитию транспортной медицины в обеспечении сельского населения доступной медицинской помощью, а именно через работу передвижных медицинских комплексов, «поездов здоровья». Практика показывает, что сельчане ждут приезда ПМК и активно пользуются возможностью пройти обследование и получить назначение лечения на месте, никуда не выезжая».

Если у вас остались вопросы или возникли проблемы с получением медицинской помощи, обратитесь в Службу поддержки пациента в своей поликлинике.
Подать обращение в Фонд социального медицинского страхования и проверить статус застрахованности можно через:
• официальный сайт fms.kz
• контакт-центр 1414
• мобильное приложение Qoldau 24/7
• SaqtandyryBot в Telegram.
Также проверить свой статус в системе медицинского страхования и узнать о произведенных платежах можно посредством государственной услуги «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» на сайте электронного правительства РК egov.kz в разделе «Здравоохранение».